Когато държавата вреди на пациентите

Докато правителството се бори с „монополите” в енергетиката, „картела” на пазара на горива и „неравностойните отношения” между големите търговски вериги и българските производители на храни, същото това правителство се бори с конкуренцията в здравеопазването. Именно в тази посока ще работят приетите от Народното събрание законови промени за създаване на Национална здравна карта и все още обсъжданата в Министерството на здравеопазването (МЗ) идея за изготвяне на Национална аптечна карта.

Тази седмица в медиите излезе информация за подготвяната от МЗ аптечна карта, която ще ограничи броя на аптеките в страната. Текстовете все още не са публикувани официално, но идеята е нови аптеки да се отварят според броя на жителите на населеното място (говори се за една аптека на 1000 души) и да се регулира отстоянието на аптеките една от друга. Интересното е, че докато цяла Европа готви дерегулиране на свободните професии (каквито са и фармацевтите), действията на българското правителство събуждат спомени за отминали времена, когато конкуренция не съществуваше. Вместо да отпадне приетото през 2008 г. ограничение за максимум четири аптеки на един фармацевт, правителството иска да създаде още повече регулации, предпоставки за корупция, намаляване на конкуренцията и картелиране на сектора.

Едва ли някой си е направил труда да пресметне до какво ще доведе подобна регулация: ефекти върху цените, възможности за картелиране, разходи за контрол, разходи за потребителите, които евентуално ще губят повече време и средства, за да достигнат аптеките.

По-същия начин ще бъде ограничен и броят на болниците в страната. Линията на мислене зад вече приетите промени в Закона за лечебните заведения е най-общо следната: Националната здравноосигурителна каса се източва; броят на болниците в България е твърде висок; за да спре източването на НЗОК, трябва да се намали броят на болниците. За целта ще бъде създадена Национална здравна карта, която, на база на здравните и демографските особености на районите, ще определя колко и какви болници, легла и специалисти са необходими по райони. Там, където болниците са повече от изчисленото, НЗОК ще сключва договори само с тези, които отговарят на определени критерии, които предстои да бъдат изготвени от Министерския съвет. Това се отнася и за издаването на разрешения за извършване на лечебни дейности – ако администрацията сметне, че в дадена област няма нужда от нови дейности, няма да дава и разрешение. Разрешение може да има само там, където има по-малко болници, отколкото администрацията счита за необходимо.

Освен че това напомня на отдавна забравения метод на „разпределение” на работниците в зависимост от това къде държавата смята, че има нужда от тях, действащ преди 89-та година, логиката на мярката е като цяло сбъркана. Проблемът не е, че има много болници, а че има злоупотреби, за които плаща НЗОК. Най-грубо злоупотребите могат да се обобщят като извършване на ненужни процедури и фиктивно надписване на извършените процедури. Ако касата можеше да извършва ефективен контрол върху провежданото лечение и реално извършените процедури, тогава няма да има значение дали лечебните заведения, с които има сключени договори, са 368 (през 2014 г.) или 1000 (хипотетично), тъй като здравните нужди на населението са ограничени. Болниците не източват касата, тъй като решението дали да им плати е изцяло в НЗОК, като касата се разплаща на база на предоставени разчети и, както по всичко личи, не го прави достатъчно ефективно.

Актуалният въпрос би трябвало да бъде: „Как да се промени системата, така че плащащият/плащащите органи да имат по-добър контрол върху разходите си”. Ако целта на правителството е още по-централизирано управление в сравнение със сегашния модел на единствена държавна финансираща институция, то гласуваните промени изглеждат привидно разумни. Привидно, защото сегашните промени хем няма да намалят злоупотребите в системата, хем ще създадат нови проблеми.

Дори и броят на болниците да намалее, това не означава автоматично по-ниски разходи за болнични услуги, тъй като необходимостта от здравни грижи за населението не се променят драстично в рамките на една година. С други думи, по-малкото болници просто ще декларират повече дейности и съответно ще претендират за повече пари. НЗОК пак няма да знае, по една или друга причина, дали тези дейности са били необходими или реално извършени и източването на публичните средства ще продължи.

Основният проблем на обвързването на здравната карта с договорите между касата и лечебните заведения е, че това може да се използва за оказване на натиск върху съществуващи или новооткрити лечебни заведения. Т.е. „всички са равни, но някои са по-равни”. Има достатъчно примери за преференциално третиране на едни лечебни заведения за сметка на други, най-пресният от които е от през последните два месеца на миналата година, когато Министерството на здравеопазването ударно дава разрешения за нови клиники и отделения. Веднага след като става ясно, че през 2015 г. НЗОК няма да сключва договори за нови дейности или с нови лечебни заведения през оставащите два месеца до началото на т.г., МЗ се втурва да издава разрешения, като разглеждането на някои от тях отнема само един ден. Едва ли точно тези болници и дейности ще останат извън обхвата на бъдещата здравна карта.

Другият голям проблем е, че по този начин се ограничава конкуренцията сред лечебните заведения, разбирай избора на пациентите. Това естествено води и до влошаване на качеството на услугите, не че в момента то е много високо. Търсеният ефект от МЗ е „касата […] да се върне отново към основната си функция – от наше име, на пациентите, да може да изисква от системата определени правила: комплексност, качество, достъпност”. Това естествено следва от ограничения избор – пациентите няма да могат да защитят права си, като се насочат към по-добро лечебно заведение или специалист, а ще трябва да разчитат някой чиновник, бил той в НЗОК или в министерството, да ги защити. Съдейки по досегашното държавно управление на системата, това едва ли ще се случи.

Проблемите в системата и необходимите решения са известни отдавна. Дори НЗОК публикува доклад през 2014 г. за състоянието на системата и предизвикателствата пред нея. Касата също обръща внимание на големия брой болници в страната, но предложението ѝ не е за административното им намаляване на база „необходимост”, а възможност за сключване на договори на база качество, равнопоставеност, своевременност на услугите и безопасност за пациентите. С други думи предлага се парите да следват пациента, приемайки, че едва ли има пациент, който би предпочел по-ниско качествени услуги пред алтернативата.

Именно в тази посока трябва да се мисли – как да бъде осигурено по-качествено здравеопазване. Това може да стане единствено ако има състезателен елемент в системата – конкуренция, защото ако НЗОК задължително трябва да сключи договор с теб, защо да се мъчиш да подобряваш услугите си? Заедно с конкуренцията между здравните заведения обаче е необходима и конкуренция от другата страна – при плащащите органи (т.е. касата). Логиката е същата – ако има само една здравноосигурителна каса и всички осигуровки отиват там, защо да си дава зор да работи ефективно, след като алтернативи няма? Така че нека конкуренцията между лечебните заведения да не се ограничава, но по-важното – нека се създаде конкуренция и при здравното осигуряване.  

Източник: Институт за пазарна икономика