Проектобюджетът на НЗОК за 2019 г. – има ли реформи, какви са и къде са?
Някои от предложените законови промени са изненадващи в контекста на очакванията за промяна на здравноосигурителния модел
~ 5 мин.
Преди броени дни започна обсъждането на проектозакона за бюджет на Националната здравноосигурителна каса за 2019 г., в чийто преходни и заключителни разпоредби се предвиждат редица промени на основните закони в здравната система. Преди внасянето му в МС, проектобюджетът бе обсъден на т.нар. тристранка, което де факто даде старт на публичния дебат.
Някои от предложените законови промени са изненадващи в контекста на очакванията за промяна на здравноосигурителния модел, която министър Ананиев декларира преди месец. Доколко е редно чрез годишен бюджетен закон на финансиращия орган да се уреждат отношения в отговорността на Министерството на здравеопазването, остава висящ въпрос. Факт е, обаче, че тази практика е все по-често прилагана през последните години – да се приемат сериозни законови промени чрез „вмъкването” им в преходни и заключителни разпоредби на друг закон, без обществени консултации, без придружаващ анализ и без оценка на въздействието.
Какво прави впечатление от предложените промени, включени в проекта?
1. Значителна централизация. В проектозакона се предвиждат действия, които могат да се изтълкуват като централизиране на системата, например сливат се Изпълнителната агенция „Медицински одит” и Изпълнителната агенция по трансплантация в една нова голяма „Агенция за медицински надзор” към министерството на здравеопазването. Новата агенция ще извършва дейностите по контрол върху дейността на лечебните заведения, лицензиране и прелицензиране на дейността им, контрол върху спазването на правата на пациента и спазването на медицинските стандарти (включително стандартите за финансова дейност). Предвижда се също разширяване на финансовия контрол върху дейността на лечебните заведения от страна на касата. Ефективната контролна дейност е крайно необходима в здравната система, както по отношение на качеството на здравните услуги, така и по отношение на тяхното финансиране. Независимо от възложените и до момента контролни функции на НЗОК, реален финансов и качествен контрол на практика не се осъществява. По какъв начин това ще се случи в бъдеще, как и дали финансирането ще се обвърже с ефектите от лечебната дейност не става ясно от предложените нови промени в закона за здравното осигуряване.
Проектозаконът за бюджета на НЗОК за 2019 г. предвижда също предварително разрешение за откриване на лечебни заведения и за разширяване на дейността на съществуващите да се дава от Народното събрание. Защо е необходимо Народното събрание да взема решение по въпроси изцяло от компетентността на здравния министър е въпрос, на който липсва отговор. Най-вероятно това е начинът отговорността от постоянното разширяване на мрежата от лечебни заведения в България да бъде прехвърлена върху депутатите, но едва ли точно така следва да се решават структурни проблеми в сектора.
Функциите и дейностите на Фонда за лечение на деца и Комисията за лечение на възрастни в чужбина се прехвърлят от Министерството на здравеопазването (МЗ) към НЗОК, като финансирането ще се осъществява чрез трансфер от МЗ, като към момента не е ясно как ще се променят принципите на управление и дейността на фонда и комисията. Сама по себе си тази дейност[1] е нетипична за осигурителната институция и е извън обхвата на здравното осигуряване, което прави съмнителен търсения краен резултат от това местене, какъвто и да е той.
2. Разширяване на лекарствената политика. Предвидено е разширяване в обхвата на лекарствата, заплащани от НЗОК, чрез включване на част от лекарства, които досега се заплащат от МЗ, както и на лицата, чиито лекарства касата ще поема (хората с увреждания). Разширява се обхватът и на заплащаните медицински изделия – както на видовете изделия, така и на търговците, на които се заплаща. Въпреки че част от лекарствата следва да се заплащат от НЗОК, а друга част – от МЗ (например тези, които се включват при лечението в спешната помощ, ваксините, специфичните програми за лечение и превенция на МЗ), липсва ясна аргументация къде е границата между осигурителната система и държавното финансиране през МЗ. Дефинират се понятията „разходна ефективност” и „оценка на здравните технологии на здравни продукти”, на база на които ще се извършва изписването на лечение, но принципните дефиниции са прекалено общи, за да работят добре в практиката. В процеса на контрол върху цените на лекарствените продукти ще се включат и районните здравни инспекции, като по този начин се счита, че ще се разширят възможностите за контрол на цените на лекарствата на местно ниво.
Тези промени, обаче, не третират двата съществени проблема в лекарствената политика, а именно – постоянно нарастващия разход за лекарства в бюджета на НЗОК и директните доплащания за лекарства от пациентите, които формират около 80%[2] от общите разходи за лекарствени продукти и медицински изделия. Липсва всякакъв анализ на проблемите в подсектора на лекарствата от страна на министерството на здравеопазването и предложения те да бъдат решавани систематично.
3. Отпада акредитацията на лечебните заведения и се заменя със самооценка и доброволно участие в рейтингови системи. Самооценката от страна на заведенията трудно може да предоставя обективна информация към пациентите – причината е ясният конфликт на интереси. Рейтинговите системи сами по себе си биха могли да изпълняват тази функция по-добре, стига да са направени с мисъл и да почиват на достатъчно широка база. В противен случай липсата на обективни критерии, на база на които пациентът да взема решение за лечение в едно или друго лечебно заведение, водят до лутане в избора или използване на неформални източници на информация.
4. Определени положителни действия – не всички предложения в проектозакона за бюджет на НЗОК са негативни. Като примери за необходими и позитивни действия могат да се откроят следните предложения:
Някои от предложените законови промени са изненадващи в контекста на очакванията за промяна на здравноосигурителния модел, която министър Ананиев декларира преди месец. Доколко е редно чрез годишен бюджетен закон на финансиращия орган да се уреждат отношения в отговорността на Министерството на здравеопазването, остава висящ въпрос. Факт е, обаче, че тази практика е все по-често прилагана през последните години – да се приемат сериозни законови промени чрез „вмъкването” им в преходни и заключителни разпоредби на друг закон, без обществени консултации, без придружаващ анализ и без оценка на въздействието.
Какво прави впечатление от предложените промени, включени в проекта?
1. Значителна централизация. В проектозакона се предвиждат действия, които могат да се изтълкуват като централизиране на системата, например сливат се Изпълнителната агенция „Медицински одит” и Изпълнителната агенция по трансплантация в една нова голяма „Агенция за медицински надзор” към министерството на здравеопазването. Новата агенция ще извършва дейностите по контрол върху дейността на лечебните заведения, лицензиране и прелицензиране на дейността им, контрол върху спазването на правата на пациента и спазването на медицинските стандарти (включително стандартите за финансова дейност). Предвижда се също разширяване на финансовия контрол върху дейността на лечебните заведения от страна на касата. Ефективната контролна дейност е крайно необходима в здравната система, както по отношение на качеството на здравните услуги, така и по отношение на тяхното финансиране. Независимо от възложените и до момента контролни функции на НЗОК, реален финансов и качествен контрол на практика не се осъществява. По какъв начин това ще се случи в бъдеще, как и дали финансирането ще се обвърже с ефектите от лечебната дейност не става ясно от предложените нови промени в закона за здравното осигуряване.
Проектозаконът за бюджета на НЗОК за 2019 г. предвижда също предварително разрешение за откриване на лечебни заведения и за разширяване на дейността на съществуващите да се дава от Народното събрание. Защо е необходимо Народното събрание да взема решение по въпроси изцяло от компетентността на здравния министър е въпрос, на който липсва отговор. Най-вероятно това е начинът отговорността от постоянното разширяване на мрежата от лечебни заведения в България да бъде прехвърлена върху депутатите, но едва ли точно така следва да се решават структурни проблеми в сектора.
Функциите и дейностите на Фонда за лечение на деца и Комисията за лечение на възрастни в чужбина се прехвърлят от Министерството на здравеопазването (МЗ) към НЗОК, като финансирането ще се осъществява чрез трансфер от МЗ, като към момента не е ясно как ще се променят принципите на управление и дейността на фонда и комисията. Сама по себе си тази дейност[1] е нетипична за осигурителната институция и е извън обхвата на здравното осигуряване, което прави съмнителен търсения краен резултат от това местене, какъвто и да е той.
2. Разширяване на лекарствената политика. Предвидено е разширяване в обхвата на лекарствата, заплащани от НЗОК, чрез включване на част от лекарства, които досега се заплащат от МЗ, както и на лицата, чиито лекарства касата ще поема (хората с увреждания). Разширява се обхватът и на заплащаните медицински изделия – както на видовете изделия, така и на търговците, на които се заплаща. Въпреки че част от лекарствата следва да се заплащат от НЗОК, а друга част – от МЗ (например тези, които се включват при лечението в спешната помощ, ваксините, специфичните програми за лечение и превенция на МЗ), липсва ясна аргументация къде е границата между осигурителната система и държавното финансиране през МЗ. Дефинират се понятията „разходна ефективност” и „оценка на здравните технологии на здравни продукти”, на база на които ще се извършва изписването на лечение, но принципните дефиниции са прекалено общи, за да работят добре в практиката. В процеса на контрол върху цените на лекарствените продукти ще се включат и районните здравни инспекции, като по този начин се счита, че ще се разширят възможностите за контрол на цените на лекарствата на местно ниво.
Тези промени, обаче, не третират двата съществени проблема в лекарствената политика, а именно – постоянно нарастващия разход за лекарства в бюджета на НЗОК и директните доплащания за лекарства от пациентите, които формират около 80%[2] от общите разходи за лекарствени продукти и медицински изделия. Липсва всякакъв анализ на проблемите в подсектора на лекарствата от страна на министерството на здравеопазването и предложения те да бъдат решавани систематично.
3. Отпада акредитацията на лечебните заведения и се заменя със самооценка и доброволно участие в рейтингови системи. Самооценката от страна на заведенията трудно може да предоставя обективна информация към пациентите – причината е ясният конфликт на интереси. Рейтинговите системи сами по себе си биха могли да изпълняват тази функция по-добре, стига да са направени с мисъл и да почиват на достатъчно широка база. В противен случай липсата на обективни критерии, на база на които пациентът да взема решение за лечение в едно или друго лечебно заведение, водят до лутане в избора или използване на неформални източници на информация.
4. Определени положителни действия – не всички предложения в проектозакона за бюджет на НЗОК са негативни. Като примери за необходими и позитивни действия могат да се откроят следните предложения:
- въвеждането на Национална здравно-информационната система, включително за лицата с ТЕЛК;
- изискването за публикуване на сайта на МЗ на данни, включително финансови, за всички лечебни заведения за болнична помощ;
- опитът за ограничаване на кухите лечебни заведения (които само формално спазват изискванията за персонал в лечебните заведения) чрез ограничаване на заплащането от страна на НЗОК на услуга, извършена от лекар, който не е на основен трудов договор в лечебното заведение;
- въвеждането на изискванията за предоставяне на сметка за разходите на пациента;
- по-голяма яснота по отношение на субсидиите от страна на МЗ към болниците;
- и най-вече – въвеждането на нова система от медицински[3] и финансови стандарти. Последното е крайно необходимо за изграждане на ред, отчетност и контрол в системата, както и за създаване на условия за включване на други финансиращи институции в нея в бъдеще и съответно – подобряване на качеството на здравните услуги, на здравните резултати и на удовлетвореността от здравната система. Разбира се, най-важното е какви са стандартите и дали се спазват, но това се отнася до всички предложени промени.
