Управлението на риска при конкуриращи се здравни фондове

Селекцията на риска е сериозен проблем, с който се сблъскват здравноосигурителните системи с конкуриращи се застрахователи. Ако българската система се насочва по пътя към избор на здравен модел с множество застрахователни дружества, които да се конкурират при предоставянето на основния пакет здравни услуги, проблемът с изравняването на риска следва да бъде решен. В противен случай ще се стигне до ситуация на селекция на пациенти с по-нисък риск от страна на застрахователите (което ще доведе до липса на осигуряване на голям брой клиенти) или несправедлива концентрация на висок риск (и оттам – загуби) в едни или други дружества.

Изравняването на риска в здравното застраховане е процес на изравняване на рисковия профил на застрахованите клиенти във всеки отделен застраховател. Обикновено този процес се извършва и контролира от независима от застрахователите външна институция, често – държавен регулатор. Изравняването дава възможност на застрахователите да функционират, предлагайки еднакви премии за един и същи пакет услуги на различни клиенти. Как се случва това?

На свободния застрахователен пазар застрахователят постигат равновесие или като за всеки договор коригира премията съобразно риска, носен от клиента (продавайки индивидуална, рисково адаптирана застраховка), или чрез “приспособяване” на очаквания риск спрямо премията (наричано още селекция на риска, на английски – risk selection). Селекцията на риска означава застрахователят да е стимулиран да подбира колкото е възможно по-ниско рискови клиенти.

Индивидуалните, рисково адаптирани премии могат да се различават помежду си в много значителна степен (понякога в пъти) – това означава различните клиенти да са принудени да плащат много различна цена, за да получат здравна застраховка (подобен е моделът в САЩ). Ако липсва външна интервенция на здравно застрахователния пазар, индивидуалните премии ще са недостъпни за високо рисковите слоеве на населението с ниски доходи. С времето приспособяването на премиите спрямо индивидуалния риск се извършва в посока нагоре поради все по-малкия пул, което все повече стеснява кръга от лица, за който те са достъпни и съответно премиите стават все по-недостъпни. По този начин пазарът влиза в самоподхранваща се спирала – изключването на социални групи от пазара (поради невъзможност да си позволят цената) водят до увеличаване на цените за останалите застраховани лица, което води отново до отпадане на социални групи поради невъзможност за плащане.

Едно от решенията при адаптиране на премиите спрямо риска е държавата да субсидира застраховките за хора, които не могат да си позволят да платят пълната стойност на рисково адаптираната премия. Държавното финансиране, обаче, не е най-доброто решение, защото създава морален риск, намалява мотивацията на високо рисковите групи да търсят по-евтини премии и да се грижат за здравето си, както и създава неоптимално преразпределение на ресурсите в икономиката.

Един ефективен начин да се реши този проблем е да се създаде модел, който да коригира рисковата изложеност на фондовете в рамките на системата. Този модел се базира на математически изчисления, основани на рисковите фактори, водещи до най-големи различия в разходите за здраве, например възраст, пол, здравен статут, заетост и др. На практика всички страни, които прилагат изравняване на риска, го правят като предоставят изравнително финансиране на застрахователите в зависимост от обективните равнища на риск, който всяко дружество поема, в рамките на общия ресурс разходи за здравеопазване.

Моделите най-често се базират на регресионен анализ, който стъпва на среден разход на човек, коригиран с различни рискови фактори и техните тегла, определени предварително във формула. В Таблица 1 са представени няколко държави, които прилагат система за изравняване на риска, и факторите, които те използват при изравняването на риска. Таблицата е схематична, самите модели са много по-комплексни.

Вероятно най-сложният модел се прилага в Холандия - нейната система включва множество фактори за изравняване на риска (risk adjusters), но въпреки това различни изследвания показват, че дори и холандската система за изравняване на риска не е идеална. Холандската система прави оценка на риска на три нива: най-напред на равнище медицински грижи, след това – на ниво психично здраве и накрая – за преките разходи от джоба поради избраното от клиента ниво на плащането за собствен риск (deductible).

Само нивото на оценка на риска за медицинските грижи включва близо 200 рискови класове (например 40 комбинации от възраст и пол, 33 групи за употреба на лекарства през предходната година, 15 диагностично свързани групи за болнично лечение през предходната година, 10 групи на база на употреба на медицинска апаратура от лица  с хронични състояния през предходната година, 4 групи на база разходи за физиотерапия през последните три години и др.).

В Германия моделът за изравняване на риска също не е от най-простите. Той включва 152 рискови групи: 40 групи на база на комбинация от възраст и пол, 6 групи на база на инвалидност от предходната година, диференцирани по пол и възраст, и 106 йерархично подредени групи по тежест на заболяването в определени диагнози (за 80 заболявания). Изравняването на риска в Германия е предварително за бъдещи периоди – предварително се изчислява каква е корекцията на база на събрана до момента информация за рисковите фактори и фондовете се компенсират преди на практика да са извършили разхода.

В Белгия първоначално фондовете са били компенсирани изцяло на база на направените от тях реални разходи – изравняване на риска не е било необходимо. Съгласно реформата през 1995 г. е взето решение в системата да се въведе оценка на рисковия профил, която, обаче, може само частично компенсира за поетия риск. Рисковите фактори са групирани по следния начин, като всяка група участва в регресионния модел и за нея се изчисляват специфичните регресионни коефициенти:

(1) за наетите лица:

• икономически активно население: пол, възраст (40-99 г.), безработни, работещи в публичния сектор;
• смъртност, инвалидност, урбанизация;хора с увреждания: брой зависими лица, смъртност;
• пенсионери: брой зависими лица, смъртност, урбанизация;
• вдовци/вдовици и сираци: възраст (70-99 г.), смъртност.

(2) за самонаетите лица:

• активни самонаети лица: брой зависими лица, доход, смъртност, урбанизация;
• самонаети лица с увреждания: възраст (70-99 г.), доход;
• пенсионирани самонаети лица: възраст (70-99 г.), брой зависими лица, урбанизация;
• самонаети вдовци/вдовици и сираци: възраст (80-99 г.), смъртност.

Системите за изравняване на риска често са обект на критики. За най-голям недостатък на системата за изравняване на риска в Холандия се счита липсата на прозрачност по отношение на информацията, която се използва за определяне на сумите за преразпределение. Други недостатъци са ненавременното изравняване, грешките и липсата на мониторинг. Това увеличава несигурността по отношение на финансовите резултати.

Моделът в Германия е критикуван поради ограничението на заболяванията до 80, тъй като това не може да отрази пълния спектър на заболеваемостта в страната. Също така ограничението на болестите поставя хронично болни пациенти с болести извън списъка пред по-висок риск от селекция. Честа критика също така е стимулът към кодиране на заболяванията и пациентите в по-високи рискови групи (upcoding) като форма на „презастраховане” на самите застрахователи.

Независимо от все по-голямото усложняване на математическите модели за изравняване на риска, те не компенсират напълно очакваната вариация в медицинските разходи. Натискът върху фондовете за постигане на по-добро управление на финансовия ресурс и оттам – по-добри резултати – също се отразява благотворно на системата, тъй като ги кара да са финансово отговорни (например в Белгия). Разбира се, непълната компенсация стимулира селекцията, така че балансът за една система е от голямо значение.

В заключение можем да отбележим, че регулираната конкуренция на този здравноосигурителния пазар изисква изграждане на ефективен модел за изравняване на риска между застрахователите, за да се избегне рисковата селекция и да се постигне баланс между достъпност, ефективност и качество на здравните услуги. Съществуват множество начини такава система да бъде изградена, както и различни варианти за включване на рискови фактори и моделирането им, за което е крайно необходима подробна информация за гражданите (достъпна и редовно актуализирана), както и набор от експерти (актюери), които да се занимават с моделиране. В противен случай, без качествена система за изравняване на риска, недостатъците на конкурентния пазар могат да надхвърлят предимствата му.