Здравната реформа – повече пари за същото

По стара българска традиция от последните десетина години, реформите в публичните сфери не се правят въз основа на обществен диалог, а на база обществено недоволство. Нормалният подход би бил правителството да седне на една маса със заинтересованите страни и да постигне консенсус за необходимите стъпки, като по този начин се постигне съгласие за дългосрочни и последователни промени. Вместо това правителствата предпочитат да изготвят реформата на тъмно, да сондират общественото мнение, като обявят отделни елементи, но не и цялата реформа, след което, отново на тъмно, да направят някои козметични промени, така че поне някои заинтересовани страни да са доволни, като по този начин си спечелят частична обществена подкрепа. В крайна сметка се оказва или че реформата не дава необходимия резултат, защото, например, сметките не излизат, или някой не е доволен от нея и тя е отменена.

Накратко това е състоянието на публичното здравеопазване, в което от години парите не стигат и се правят реформи, които си противоречат, а се дават все повече пари за все същите здравни услуги, от които нито лекарите, нито пациентите са доволни. Последната идея за реформа „изтече” неофициално по медиите през изминалата седмица, а официално ще бъде представена до края на месеца, а дотогава могат да се променят много елементи от първоначалната идея. Така например в началото на седмицата стана ясно, че предлаганите промени не са толкова за нов здравен модел, а за осигуряване на повече пари за болничната помощ като се въведе задължителна допълнителна здравна (по-точно болнична) застраховка. По-късно през седмицата стана ясно, че все още се обсъжда вариант за увеличаване на здравните осигуровки с 2 процентни пункта (както стана и през 2009 г.). Докато и в двете предложения става въпрос за увеличаване на разходите за пациентите, то впоследствие стана ясно, че има и трето предложение, този път от министъра на финансите, което предвижда избор за осигурените лица къде да внасят цялата или част от осигуровката си – в частен осигурителен фонд (каквито към момента няма) или в държавната НЗОК, без допълнителна финансова тежест за пациентите. До края на месеца може да се говори за нещо съвсем различно.

Настоящото предложение, за което има най-много неофициална информация, предвижда въвеждане на допълнителна задължителна здравна застраховка в размер на 12 лв. на месец в застрахователно дружество по избор на осигуреното лице. Това възлиза на допълнителни разходи за осигурените в размер на около 864 млн. лв. Към тях се прибавя и очаквано увеличение на директните доплащания от пациентите за болнична помощ в размер на около 40 млн. лв., което увеличава общата сума до около 900 млн. лв. В замяна на това застрахователите ще покриват разходите за болнично лечение на стойност над 700 лв. Все още не е ясно дали това означава, че средствата за болнична помощ в системата ще се увеличат и ако да – с колко, или означава, че ще се запазят на същите нива, но НЗОК ще може да използва освободения ресурс за някакви хипотетични към момента други дейности, и ако да – какви и колко средства ще насочи към тях.

Всичко това много напомня онзи филм на ужасите, който гледахме между 2009 и 2010 г., когато здравните осигуровки бяха увеличени с 2 процентни пункта, приходите от които отлежаваха по сметка на НЗОК в БНБ, за да се използват за демонополизиране на системата. В резултат на това през двете години бяха натрупани резерви в размер на около 890 млн. лв., които просто бяха национализирани от тогавашното правителство, смазвайки бляна за конкуренция в сектора. Ефективно това увеличи разходите на НЗОК през следващата година, но без подобрение в качеството на здравеопазването. С какво сегашната ситуация е по-различна от тогава, освен с това, че се очаква да бъдат събрани 900 млн. лв. в рамките на една година, вместо на две?

Докато правителството си е правило сметката, че ще прехвърли част от финансовата отговорност върху здравно застрахователните дружества, се оказа, че те не са наясно с бъдещата си роля, още по-малко с правата и задълженията си, но пък за сметка на това никой не ги е питал дали при тези условия са съгласни да участват в схемата. Изчисленията на Министерството на здравеопазването за 12 лв. на човек застрахователна премия са функция на сегашните здравни застрахователни премии, но по никакъв начин не отчитат рисковия профил на застрахованите лица в момента и след реформата. Най-фрапиращото е, че в сегашния вариант на застраховане не се сключват договори с пенсионери или такива с тежки заболявания като злокачествени образувания, диабет, инфаркт и др., докато в новия модел именно за такива случаи ще трябва да плащат застрахователите.

Това означава, че застрахователната премия най-вероятно ще е по-висока, но пък по-високия разход за пациентите трудно ще се „продаде” на избирателите. Затова най-вероятно „реформата” ще мине в този вариант, а няколко години по-късно като стане ясно, че парите не стигат, ще се увеличи застрахователната премия. Все пак тогава местните избори и тези за Европейски парламент ще са преминали и общественият натиск ще е по-маловажен за политиците.

Реално погледнато това, което се предлага в момента, не е реформа, а прекия резултат от лобистки натиск под мотото „здравеопазването в България е недофинансирано”. Напротив, има достатъчно средства, но те се харчат неразумно – като започнете от диспропорциите във възнагражденията между медицинския персонал в една болница и стигнете чак до обществените поръчки за доставка на консумативи и злоупотребата с клиничните пътеки. Наливането на още пари в нереформиран сектор с хронични проблеми с контрола както върху качеството на извършените услуги, така и върху необходимостта от тях, няма да реши проблемите, просто ще ги отложи във времето.

Нещо повече – предложените промени по никакъв начин на влияят върху проблема с високите преки доплащания от пациентите, тъй като те са едва 13% при болничната помощ (която именно е във фокуса на замислената реформа) и близо 81% при търговията на дребно в аптеки, санитарни и оптични магазини и др. Този проблем има много ясен и директен ефект върху здравето на хората и разходите за здравеопазване. Високите нива на доплащане за лекарствени продукти водят до компроментиране или в по-лошия случай – липса на лечение, което влошава здравословното състояние на хората докато рано или късно те не се озовават в болница, където лечението е скъпо. За това свидетелства докладът на Европейската комисия за състоянието на здравеопазването в ЕС, според който България има един от най-високите дялове на предотвратими смъртни случаи, което се дължи в най-голяма степен на сърдечно-съдови заболявания като високо кръвно налягане и исхемична болест на сърцето.

Докато управляващите се чудят как да наливат повече пари в каца без дъно качеството на здравеопазването в България ще куца, недоверието ще е голямо и, естествено, много хора ще предпочетат да си спестят плащането на здравни вноски за финансирането на пробита система. За да убедят здравно осигурените лица, че трябва да плащат повече, трябва и да им се предложи повече като обхват, качество и реален резултат. Години наред наблюдаваме как това не става с една здравна каса, затова е време да се въведе конкуренция при здравното осигуряване, за да може няколко осигурителя да се надпреварват да привлекат осигурените лица при тях. Така хем няма да ги получават наготово, хем няма да се отнасят към тях като към крепостни селяни, които нямат алтернатива. А пък осигурителите ще имат всичкия интерес да следят изкъсо какви плащания правят за медицински дейности и продукти.