Защо не трябва да се вдига здравната вноска?

Клиничните пътеки са метод за оценка на качеството на дейностите в болниците и са по-близо до стандарти за грижа, отколкото до механизъм за заплащане. Над 2,3 млрд. евро през 2026 година (поне според приетия и оттеглен проект на закон за бюджет на НЗОК) ще достигнат до 341 лечебни заведения за болнична помощ у нас, като една част от тези средства със сигурност са в резултат на свръхпотребление или неефективно такова, създадено именно заради  избрания механизъм за разплащане към болниците.

Защо клиничните пътеки създават стимули към свърхпотребление (или по-точно свръх отчитане) на медицински дейности?

Пътеките представляват най-общо казано цена на среден пациент, приет в болницата по конкретна силно специфична диагноза. За да получи своето плащане, лечебното заведение трябва да отговори на определени изисквания (персонал, апаратура и др.) и да извърши поредица от строго описани медицински действия. Целта е да се гарантира, че нищо не е пропуснато в лечението, като всяко действие се документира, за да бъде платена пътеката.

Какви проблеми създава този механизъм?

• Средният пациент не винаги е реалният пациент. С други думи, често имаме случаи, в които реалният пациент има нужда от много по-малко брой дейности. В тези случаи формално се струпват „излишни“ действия, които заемат времето и персонала на лечебните заведения, без да допринасят към подобряване на здравето на пациента, но се извършват, за да се „покрие“ пътеката. В други случаи е обратното – пациентът има нужда от повече, а понякога – и различни – дейности, които след извършването им не биват самостоятелно заплатени в рамките на пътеката, но пък генерират разход за лечебното заведение.
• Цената на всяка пътека е една и съща. Тя се променя веднъж в годината. Това от своя страна е силен стимул за лечебните заведения да запълват своя капацитет през годината с максимално количество дейност (нови пациенти, нови пътеки), за да осигурят постоянен ръст на общите си приходи.
• Това води и до следващия проблем – липсва граница на разходите „отгоре“. При наличие на модел, който заплаща за единична дейност без обаче някаква форма на общо ограничение, резултатът ще бъде натиск към максимално и постоянно харчене.
• И най-накрая, макар и не по значение – моделът на клиничните пътеки не стимулира  осъществяване на реален контрол върху разходите от платеца. Причината е, че финансиращият орган (в нашия случай – НЗОК) се концентрира върху това дали пътеката е формално реализирана – т.е. дали изпълнени документалните изисквания за нейното успешно приключване – но не и върху нуждите на всеки отделен пациент и резултатите от проведеното лечение. Истинският контрол върху разходите би се случил само, ако платецът е заинтересован от това дали получава стойност за парите, които плаща.

Тук вече е описван подробно какви са недостатъците на пътеките и какви са по-добрите методи за разплащане: диагностично свързани групи, а към тях можем да добавим и глобални бюджети или други форми на заплащане за резултати/качество или за стойност в комбинация с бюджетни ограничения.

Отдавна е дошъл моментът моделът на пътеките да се преразгледа и да се обмисли какви да са стимули за по-висока ефективност и контрол.  Ако няма институционализирани механизми, които да удържат стремежа към ненужни дейности и по този начин – оскъпяване на услугата – натискът за нарастване на  финансирането неизбежно ще расте.

Източник: Институт за пазарна икономика